Jamur Paru Aspergillosis

A.    Defenisi Aspergillosis

Aspergillosis adalah sebuah spectrum dari penyakit manusia dan binatang yangdisebabkan oleh anggota dari genus Aspergillus. Ini termasuk (1) mikotoksikosis karena menelan makanan yang terkontaminasi; (2) alergi dan sekuele terhadap keberadaan konidia atau pertumbuhan sementara dari organisme pada lubang-lubang tubuh; (3)kolonisasi tanpa perluasan pada akvitas yang belum terbentuk dan jaringan yang rusak;(invasive), peradangan, granulomatosa, penyakit “narcotizing” pada paru, dan organ-organ lain; dan jarang sekali (5) sistemik dan penyakit diseminata yang mematikan. Jenis penyakit dan beratnya bergantung pada status fisiologi dari hospes dan spesies Aspergillus yang terlibat. Agen penyebab bersifat kosmopolitan dan diantaranya  Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans dan A. terreus.

Aspergillosis merupakan  infeksi opurtunistik, paling sering terjadi pada paru-paru, dan disebabkan oleh spesies Aspergillus yaitu A. Fumigatus, jamur yang terutama ditemukan pada pupuk kandang dan humus. Spora spesies ini dapat diisap masuk ke dalam paru-paru dan menyebabkan infeksi kronik atau aspergillosis diseminata, jika terjadi infeksi paru invasif oleh Aspergillus. Bronkopulmonari aspergillus alergik dapt terjadi pada orang yang alergi terhadap Aspergillus. Pasien yang mengalami bronkopulmonari aspergillosis alergik mengalami asma dan diobati dengan prednisolon untuk mengobati bunyi nafas mengi, dan antijamur (mis, itrakonazol dan amfoterizin) untuk mengobati infeksi. ( Holland, 2009)

Bentuk yang paling umum adalah alergi bronchopulmonary aspergillosis, pulmonary aspergilloma dan invasif aspergillosis. Kebanyakan manusia menghirup spora Aspergillus setiap hari, namun aspergillosis umumnya hanya berkembang pada individu yang immunocompromised (imun rendah), kebanyakan jenis jamur Aspergillus yang paling umum menyerang adalah Aspergillus fumigatus.

B.     Sejarah aspergillosis

Infeksi aspergillus pada manusia pertama kali ditemukan pada pertengahan tahun 1800. Pada tahun 1729, Micheli di Florence menemukan genus aspergillus untuk pertama kali. Pada tahun yang sama dalam Nova Geneva Plantarum, ia menggambarkan bentuk kepala cinidia aspergillus yaitu kepala spora menyebar dari bagian tengah menyerupai aspergillum yang digunakan untuk memercikkan air suci. (Bennet. 1992)

Pada tahun 1842, Rayer dan Montagne mengidentifikasi Aspergillus candidus dari pundi-pundi udara burung dan sejak itu diketahui Aspergillus dapat menyebabkan penyakit pada spesies avian. (Bennet. 1992)

Pada tahun 1859, Cramer melaporkan Aspergillus niger pada kasus infeksi telinga dan pada tahun 1863, Fresenius mengidentifikasi Aspergillus fumigatus yang diisolasi dari bronchus. (Bennet. 1992)

Pada tahun 1938, Dave melaporkan kasus fungus ball (pulmonary aspergilloma) yang disebabkan Aspergillus . pada tahun 1952, Hinson dan kawan-kawan melaporkan reaksi alergik terhadap Aspergillus yang menimbulkan allergic bronchopulmonary aspergillosis. (Bennet. 1992)

Pada tahun 1926, Tom dan Church menemukan 69 spesies Aspergillus selanjutnya pada tahun 1945, Thom dan Raper menemukan 80 spesies Aspergillus dan pada tahun 1965 Raper dan Fennel menemukan sebanyak 151 spesies Aspergillus. (Bennet. 1992)

C.    Epidemiologi Aspergillosis

Aspergillosis sangat jarang. Karena aspergillosis bukanlah infeksi dilaporkan, kejadian tepat sulit untuk menentukan, namun data berbasis populasi dari San Francisco menunjukkan tingkat 1 sampai 2 kasus per 100.000 orang per tahun.

Kasus pertama ABPA didiagnosis di Inggris pada tahun 1952 dan kasus pertama di Amerika Serikat ditemukan pada tahun 1968. Di Medan (Indonesia) kasus tersangka ABPA pernah pula dilaporkan pada tahun 1987.

Aspergillosis dapat mengenai semua ras dan ke dua jenis kelamin dengan perbandingan yang sama dan dapat mengenai semua jenis usia.

Insiden invasif aspergillosis pada pasien immunokompromais yang beresiko tinggi yaitu:

1.      Pasien neutropenia (disebabkan hematologic malignancy ataupun mendapat kemoterapi) :7%

2.      Pasien leukemia akut :5% - 20%

3.      Penerima transplantasi sumsum tulang belakang: 10% - 20%

4.      Penerima transplantasi organ (ginjal, hati, jantung) : 5% - 15%

5.      Pasien AIDS : 1% - 9%

Dari laporan diketahui bahwa lingkungan rumah sakit sering terkontaminasi dengan spora Aspergillus, kontaminasi ini dapat dijumpai pada:

1.      Kontruksi rumah sakit, dimana dijumpai peningkatan jumlah spora aspergillus pada sistem ventilasi.

2.      Daerah sekitar kateter intravena (menjadi jalan masuknya Aspergillus).

3.      Penggunaan plester.

4.      Penggunaan amboard.

5.      Penutupan kulit secara oklusif.

D.    Etiologi Aspergillosis

Aspergillus adalah umum di lingkungan, sehingga kebanyakan orang menghirup spora jamur setiap hari. Hal ini mungkin mustahil untuk sepenuhnya menghindari menghirup spora Aspergillus beberapa. Bagi orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat, hal ini tidak menyebabkan kerusakan, dan sistem kekebalan tubuh mampu menyingkirkan spora. Tapi untuk orang dengan sistem kekebalan yang lemah, menghirup spora Aspergillus dapat menyebabkan infeksi. Penelitian telah menunjukkan bahwa aspergillosis invasif dapat terjadi selama renovasi bangunan atau konstruksi. Wabah infeksi kulit Aspergillus telah dilacak ke perangkat biomedis terkontaminasi. Aspergillosis tidak dapat menyebar dari orang ke orang atau antara manusia dan hewan.

Jenis-jenis jamur aspergillus

Beberapa spesies Aspergillus menyebabkan penyakit serius pada manusia. yang paling umum adalah spesies patogenik menyebabkan Aspergillus fumigatus dan Aspergillus flavus. Aspergillus flavus menghasilkan aflatoxin yang bersifat racun dan karsinogen, dan yang dapat berpotensi mengkontaminasi makanan. Yang paling sering menyebabkan alergi penyakit Aspergillus fumigatus dan Aspergillus flavus.

Aspergillus fumigates bersifat parasit yang menyebabkan penyakit pada saluran pernapasan unggas, Aspergillus flavus penghasil aflatoksin yang diduga sebagai penyebab penyakit kanker hati. Kapang ini benyak terdapat pada kacang tanah dan makanan yang terbuat darinya, Aspergillus niger menghasilkan asam sitrat, Aspergillus oryzae untuk merombak zat pati dalam pembuatan minuman berakohol, Aspergillus nidulan parasit pada telinga  menyebabkan outomikosis, Aspergillus soyae untuk pembuatan kecap.

Spesies Aspergillusmerupakan moulds saprophyte yang sering dijumpai di tanah, air dan tumbuh-tumbuhan yang membusuk. Lebih dari 200 spesies Aspergillus telah di identifikasi dan Aspergillus fumigatus merupakan penyebab infeksi pada manusia yang terbanyak dimana >90% menyebabkan invasif dan non-infasif aspergillosis. Aspergillus flavus menyebabkan invasif aspergillosis sebanyak 10% sedangkan aspergillus niger dan Aspergillus terreus sebanyak 2%. (Dumasari. 2008)

1.      Aspergillus fumigatus

Aspergillus fumigatus adalah jamur yang termasuk dalam kelas Ascomycetes yang mudah diisolasi dari lingkungan udara. Jamur ini dapat ditemukan di mana-mana pada tumbuh-tumbuhan yang telah membusuk.

Aspergillus fumigatus merupakan patogen manusia terpenting dan penyakit yang terjadi pada orang dengan penurunan sistem imun (imunosupresi) serta pasien dengan penyakit paru dasar. Terdapat tiga jenis patologi pada penyakit paru: alergi, kolonisasi dan invasi. (davey. 2006)

Aspergillus fumigatus memiliki tangkai-tangkai panjang (konidiofor), konidiofora berseptat atau nonseptat yang muncul dari sel kaki, pada ujung konidiofor muncul sebuah gelembung, keluar dari gelembung ini muncul sterigma, pada sterigma muncul konidium–konidium yang tersusun berurutan mirip bentuk untaian mutiara yang mendukung kepalanya yang besar (vesikel). Di kepala ini terdapat spora yang membangkitkan sel hasil dari rantai panjang spora. Aspergillus fumigatus ini mampu tumbuh pada suhu 37°C.

2.      Aspergillus Flavus

Aspergillus flavus adalah jamur yang biasa di jumpai pada makanan, dimana Aspergillus flavus menghasilkan aflatoksik yang berbahsa bagi tubuh yang dapat menyebabkan kanker hati.

Aflatoksin adalah kumpulan dari senyawa-senyawa yang mempunyai kemiripan satu sama lain dengan sedikit perbedaan pada komposisi kimiawinya dan diproduksi oleh Aspergillus flavus dan A. parasiticus. Dikenal ada empat jenis aflatoksin yaitu B1, B2, G1 dan G2

Faktor predisposisinya termasuk neutropenia yang berkepanjangan, terutama pada pasien leukemia atau pada penerima transplantasisumsum tulang, terapi kortikosteroid, kemoterapi sitotoksik dan pasien dengan AIDSatau penyakit granulomatosa kronis. Gejala klinis dapat menyerupai pneumonia bakteri akut dan termasuk demam, batuk, nyeri pleura, dengan infark hemoragik atau bronkopneumonia yang tidak terlalu tampak. Pasien yang khas biasanya mengalamigranulositopenia dan menerima antibiotika spektrum luas untuk demam yang tidak dapat dijelaskan. Gambaran radiologi tidak spesifik dan tes untuk presipitasi serumantibodi biasanya juga negatif. Pengenalan klinis merupakan hal yang esensial karenaini adalah bentuk yang paling lazim dari aspergillosis pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh.

E.     Petogenesis Aspergillosis

ABPA diawali oleh salah satu sebab, yaitu terperangkapnya miselia Aspergillus spp dalam plug 4atho penderita asma atau kolonisasi Aspergillus spp pada saluran pemafasan (bronchial tree) penderita asma. Material 4athogene dari Aspergillus spp tersebut merangsang produksi 4athogen IgE, IgG, IgA dan mensensitisasi limfosit. Asma patogen pada sebagian ABPA melibatkan degranulasi sel mast dan melepaskan IgE yang mengakibatkan peningkatan resistensi jalan udara. Terjadinya bronkiektasis yang dikaitkan dengan kelainan ini diduga akibat pembentukan ‘kompleks-imun di dalam jalan udara proksimal. Reaksi tanggap-kebal (immune-response) ini dapat dilihat pada individu-individu yang terpapar antigen. Berdasarkan studi imunofluorensi terhadap pathog kulit dari penderita tersebut diatas ternyata menunjukkan deposisi IgG, IgM, IgA dan komplemen. Pada beberapa penderita telah dibuktikan pula bahwa penyakit saluran pernafasan tersebut disebabkan oleh hipersensitivitas lambat (delayed hypersensitivity). Jadi pathogenesis ABPA ini tergantung pada reaksi imunologik tipe I dan III dan mungkin pula tipe IV.

F.     Manifestasi Klinis Aspergillosis

Berbagai jenis aspergillosis dapat menyebabkan gejala yang berbeda. Gejala lain bisa berkembang jika infeksi menyebar di luar paru-paru. Ketika aspergillosis invasif menyebar di luar paru-paru, dapat menyebabkan gejala di hampir setiap organ. Jika Anda memiliki gejala yang menurut Anda terkait dengan aspergillosis, hubungi dokter Anda.

Sebagian pasien asma alergi terhadap Aspergillus spp. Serangan asma timbul bila spora jamur terhirup. Hasil test kulit positif, namun reaksi positif ini tidak berhubungan dengan makin buruknya penyakit, kecuali bila disertai oleh aspergilosis bronkopumonarl alergika (allergic bronchopulmonary aspergillosis [ABPA]). (davey. 2006)

                                                              

Gambar: Aspergillosis

Manifestasi klinis dan keparahan dari aspergillosis mencerminkan status imunologi pasien. Perlindungan terbaik adalah sistem kekebalan tubuh yang kuat. Penyebaran Aspergillus dalam tubuh menunjukkan istirahat, atau kekurangan dalam, pertahanan tuan rumah. Agen imunosupresif dan perkembangan medis lainnya telah menciptakan ceruk ekologi baru untuk aspergilli tumbuh pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu, di mana mereka dapat menyebabkan infeksi serius dan sering fatal. Aspergilosis invasif, dengan tingkat kematian yang tinggi petugas, telah menjadi semakin umum sebagai jumlah host rentan meningkat. Penerima sumsum tulang merupakan populasi rentan. Sayangnya, resistensi obat terhadap obat antijamur dikenal menjadi lebih umum. Sebagai penyakit telah menjadi lebih umum, ada kebutuhan besar untuk memperluas jumlah obat anti jamur yang aman dan lebih dapat diandalkan.

Diagnosis awal infeksi Aspergillus invasif masih sulit. Hal ini biasanya didasarkan pada isolasi dan identifikasi berikutnya spesies dari spesimen klinis yang sesuai dan / atau deteksi karakteristik septate hifa di bagian jaringan biopsi berikut. Sayangnya, aspergillosis disebarluaskan sering tidak terdiagnosa sampai nekropsi. Masalah lain yang berkembang adalah meningkatnya jumlah spesies menyebabkan aspergillosis invasif pada pasien transplantasi organ. Banyak aspergilli ini 'non-fumigatus' yang resisten terhadap obat yang biasa biasanya digunakan untuk mengobati aspergillosis. A. flavus, spesies kedua yang paling umum terlibat dalam aspergillosis invasif, adalah penyebab paling umum infeksi superfisial.

1.      aspergilosis bronkopumonarl alergika

komplikasi asma yang jarang terjadi ini ditemukan pada 10% kasus asma yang sulit mendasari sekitar 50% eosinophilia paru di Inggris. Inhalasi spora aspergillus menyebabkan reaksi imun hipersensitivitas dengan mediator IgG dan IgE, yang pada gilirannya menyebabkan infiltrasi eosinofilik padat pada jaringan paru, penyumbtana mukus dan kolaps distal. Respons peradangan kronis pada dinding saluran pernafasan menyebabkan destruksi jaringan dan bronkiektasis. Masih belum jelas mengapa hanya sebagian pasien asma yang disertai ABPA, namun diduga ada predisposisi nfiltr (davey. 2006)

a.      Gambaran klinis

Penderita biasanya adalah orang dengan riwayat asma. Gejalanya berupa perburukan asma disertai sputum infiltra, demam dan sesak nafas. Tampak nfiltrate transien pada foto toraks. Pada penyakit bronkiektasis kronis, terjadi produksi sputum purulent yang banyak disertai hemoptisis.

b.      Pemeriksaan penunjang

ABPA harus dipertimbangkan pada penderita asma dengan hasil foto abnormal serta jumlah eosinophil yang tinggi.

·         Tes kulit: hasil tes kulit terhadap Aspergillus spp. Harus positif (atau kenaikan IgE spesifik dalam serum) untuk menegakkan diagnosis.

·         Tes darah: jumlah eosinofil meningkat, terutama pada episode akut. IgE serum sangat meningkat. Antibody pemicu (IgE) dijumpai padda 70%.

·         Pemeriksaan sputum: hifa jamur bisa dijumpai dalam sputum.

·         Foto toraks : nfiltrate perihilar transien (berganti-ganti) dijumpai selama serangan akut. Bisa terjadi kolaps lobus atau segmental akibat sumbatan bronkus. Pada penyakit kronis bisa terjadi kontraksi lobus atas, fibrosis dan bronkiektasis.

2.      Aspergiloma

Merupakan misetoma atau bola jamur yang merupakan sekumpulan jamur.

a.      Etiologi dan pathogenesis

Organisme penyebabnya adalah A. fumigatus di Inggris dan A. niger di AS. Spora tumbuh dalam kavitas yang telah ada dalam paru, seringkali (24%) akibat TB, oleh karena itu lebih banyak dijumpai di daerah apeks paru. Dua puluh persen kasus memiliki banyak kavitas. Spora berkembang biak dan tumbuh jamur berbentuk bola yang mengisi kavitas. Terjadi reaksi imunologis terhadap proses ini. Pada umumnya terdapat antibody pemicu (IgG) dan pada 50% kasus disertai hasil tes kulit positif terhadap Aspergillus spp. (davey. 2006)

b.      Gambaran klinis

Biasanya asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat melakukan pemeriksaan foto toraks. Gejala tersering yang timbul adalah hemoptisis, ditemukan pada 75 %, kadang-kadang masif, membutuhkan embolisasi atau pembedahan. Walaupun jarang, kadang-kadang disertai gejala sistemik berupa penurunan berat badan, demam dan malaise. Gejala penyakit paru yang mendasari juga seringkali ditemukan. (davey. 2006)

c.       Pemeriksaan penunjang

Kombinasi gambaran radiologis (opasitas padat dengan halo atau bentuk sabit di sekelilingnya) dan adanya antibody pemicu bisa menegakkan diagnosis. Pada pasien dengan penyakit paru yang berat, dilakukan reseksi bedah untuk mengambil misetoma atau seluruh lobus. Sepuluh persen kasus tidak perlu diobati dan bisa sembuh sendiri. Kadang-kadang terjadi kematian akibat hemoptisis masif. Penyakit invasif memiliki tingkat kesembuhan lebih buruk. (davey. 2006)

3.      Aspergillosis invasif

Sinusitis aspergilus

Sinusitis yang tidak responsive terhadap terapi pada pasien polip nasi seringkali ditemukan disebabkan oleh Aspergillus spp., dan bisa disertai ABPA. Histologi dan imunologinya sangat mirip dengan ABPA. (davey. 2006)

Aspergillosis kronis yang menidurkan

Adalah sebuah bentuk infeksi yang kurangnyeri dan lambat untuk berubah, bentuk ”semi-invasif” yang terlihat pada pasienyang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang ringan, khususnya bagi merekayang memiliki riwayat penyakit paru. Diabetes mellitus, sarkoidosis dan terapidengan glukokortikoid dosis rendah dapat menjadi faktor predisposisi lain. Gejalayang lazim termasuk demam, batuk dan produksi sputum; presipitasi serum antibodi positif juga dapat dideteksi.

Aspergillosis Diseminata

Penyebaran hematogenik ke organ dalam lain dapat terjadi, terutama pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh yang berat atau ketagihan obat intravena. Absesdapat terjadi di otak (aspergillosis otak), ginjal (aspergillosis ginjal), jantung(endokarditis, miokarditis), tulang (osteomielitis), saluran pencernaan. Lesi mata(keratitis mikotik, endoftalmitis dan aspergilloma orbital) dapat juga terjadi, baik sebagai hasil dari penyebaran atau setelah trauma setempat atau pembedahan.

Aspergillosis kutaneus

Aspergillosis kutaneus adalah manifestasi yang jarang yang biasanya merupakanhasil penyebaran dari infeksi paru primer pada pasien yang mengalami penurunandaya tahan tubuh. Meskipun demikian, kasus aspergillosis kutaneus primer jugaterjadi, biasanya sebagai hasil dari trauma atau kolonisasi. Lesi bermanifestasisebagai papul yang eritematosa atau makula dengan nekrosis sentral yang progresif.

G.    PENGOBATAN

Prinsip pengobatan yang disebabkan oleh jamur Aspergillus fumigatus adalah dengan menghilangkan jamur dan sporanya yang terdapat dalam tubuh.

Penanganan bergantung pada jenis dan beratnya infeksi dan pada status imunologi dari pasien. Aspergillosis alergi biasanya dikontrol dengan menggunakan prednison karenaefektif untuk mengurangi gejala. Aspergilloma atau bola jamur dari paru membutuhkanreseksi pembedahan, biasanya sebuah lobektomi untuk memastikan eradikasi yanglengkap. Terapi dari bentuk infeksi yang lebih invasif biasanya membutuhkan toleransiyang lebih baik dan dosis setinggi 3-5 mg/kg per hari yang diberikan tanpa efek samping yang serius. Itraconazole [400 mg/hari] sering digunakan sebagai terapi tambahan atauuntuk terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan Richardson and Warnock 1993).

Kortikosteroid oral (prednisolon) merupakan terapi utama. Pemberian obat ini memperbaiki kontrol asma dan menghambat pertumbuhan Aspergillus spp. Steroid inhalasi tidak mempengaruhi Aspergillus spp., namun digunakan bersama bronkodilator, sebagai bagian dari terapi menyeluruh pada asma. Diperlukan fisioterapi dan kadang-kadang bronkospi untuk menghilangkan sumbatan mukus. Obat anti jamur itralkonazol bisa menurunkan dosis steroid yang dibutuhkan. ABPA biasa berlanjut menjadi bronkiektasis. (davey. 2006)

Penderita ABPA diobati sesuai proses penyakitnya, karena ABPA terjadi akibat proses hipersensitivitas, maka respon alergi harus dikurangi. Meskipun ABPA terjadi karena pemakaian kortikosteroid terus-menerus, namun pengobatannya juga menggunakan kortikosteroid, namun dengan oral, bukan lagi inhalasi. ABPA yang kronik memerlukan antijamur semisal itraconazole yang dapat mempercepat hilangnya infiltrat. ABPA yang berbarengan dengan sinusitis alergik fungal memerlukan tindakan operasi jika terdapat polip obstruktif. Kadang-kadang dapat juga dibilas dengan amfoterisin untuk mempercepat peyembuhan.

H.    PENCEGAHAN

Sulit untuk menghindari menghirup tingkat normal spora Aspergillus. Bagi orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah atau penyakit paru-paru parah, ada beberapa langkah yang dapat diambil untuk membantu mengurangi eksposur, termasuk:

1.      Pakailah masker ketika dekat atau di lingkungan berdebu seperti lokasi konstruksi.

2.      Hindari aktivitas yang melibatkan kontak dekat dengan tanah atau debu, seperti pekerjaan halaman atau berkebun.

3.      Gunakan langkah-langkah perbaikan kualitas udara seperti filter HEPA.

4.      Minum obat antijamur profilaksis jika dianggap perlu oleh penyedia layanan kesehatan Anda.

5.      Bersihkan luka kulit dengan sabun dan air, terutama jika cedera telah terkena tanah atau debu